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Anmeldung Memory Clinic / Gedächtnissprechstunde

Memory Clinic Anmeldung

Beim Ausfüllen bitte beachten:
- Die mit *-markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden!
- Die Rechenaufgabe am Schluss muss ausgefüllt werden. Damit erkennt das System, dass nicht ein Roboter ausgefüllt hat.
- Sollte das Abschicken nicht funktionieren, beachten Sie bitte die Fehlermeldung. Haben Sie alle Pflichtfelder ausgefüllt?
- Wenn Sie keine automatisch generierte Bestätigungsmail erhalten, ist die Anmeldung nicht bei uns eingegangen. Bitte kontaktieren Sie uns dann per Telefon 058 178 11 80 oder E-Mail an anmeldung@psgn.ch
Betroffene Person
Auskunftsperson
Anlass für die Abklärung/Fragestellung
Medizinische Vorgeschichte / wichtige somatische Erkrankungen*
Voruntersuchungen / Befunde
Als Minimal-Diagnostik benötigen wir ein Routinelabor, nicht älter als 3 Monate: Blutbild, Differenzialblutbild, BSG, Na, K, Ca, GOT, GPT, GGT, AP, Albumin, Glukose, Vit B12, Folsäure, TSH und ein MRI/CT des Schädels (nicht älter als 2 Jahre).

Falls vorhanden, bitte weitere Unterlagen beilegen, wie Diagnoseliste, Medikamentenliste, MMST/Uhrentest, Spitalberichte.
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